20231102 공부기록-2
- 노인요양보험제도
1. 시행일자 : 2008년 7월 1일
2. 대상
1) 노인 등이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매, 노혈관 질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자
2) 관장 및 보험자 : 보건복지부장관이 관장하며 보험자는 국민건강보험공단
- 장기요양보험료의 산정
= (건강보험료액-경감 또는 면제비용)X장기요양보험료율(1만분의 1,152)
- 장기요양기관의 지정
: 소재지를 관할구역으로 하는 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장으로부터 지정을 받아야 함
- 장기요양 본인부담금
- 재가급여 : 15%
- 시설급여 : 20%
- 본인부담금의 60%을 감경하는 자
- 의료급여수급권자
- 소득, 재산 등이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자
- 천재지변 등 보건복지부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자
- 장기요양급여의 비급여
- 식자재료비
- 상급침실 이용에 따른 추가비용
- 이, 미용비
- 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용
- 자원기준 상대가치점수(RBRVS, resource based relative scale)
: 요양급여에 소요되는 시간과 노력 등 업무량, 인력, 시설, 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 요양급여 가치를 각 항목 간 상대적 점수로 나타낸 것
- 요양기관 및 보험별 종별 가산율
|
구분
|
국민건강보험
|
의료급여
|
산재, 공재, 자보
|
|
상급종병
|
30%
|
22%
|
45%
|
|
종병
|
25%
|
18%
|
37%
|
|
병원
|
20%
|
15%
|
21%
|
|
의원
|
15%
|
11%
|
15%
|
- 외래진료 본인부담률
|
기관종별
|
소재지역
|
본부액
|
|
상급종병
|
모든지역
|
60% / 임산부 40% / 1세미만 20%
|
|
종병
|
동지역
읍,면지역
|
50% / 임산부 30% / 1세미만 15%
45% / 임산부 30% / 1세미만 15%
|
|
병원
|
동지역
읍,면지역
|
40% / 임산부 20% / 1세미만 10%
35% / 임산부 20% / 1세미만 10%
|
|
의원
|
65세이상
65세미만
|
구간 본부
15,000원이하 1,500원
15,000~2만원이하 10%
2만~2만5천원이하 20%
2만5천 이상 30%
30% / 임산부 10% / 1세미만 5%
|
- 요양기관 종별 가산율을 적용하지 않는 경우
- 바이러스 혈청검사(나-46,C4766)
- 약제비, 치료재료대 등
- 영상 저장 및 전송시스템(Full FACS)을 이용한 처리비용, C-Arm형 영상증폭장치 이용료
- 생혈, 교환, 조혈모 세포의 이식준비 : 냉동 처리 및 보관, 기증제대혈제제 비용, 자가수혈 채혈료, 연성신요관경하 요관협착활장술, 연성신요관경하 결석제거술
- 퇴장방지의약품 사용 장려비
- 검체검사 위탁에 관한 기준에서 정한 수탁기관으로 위탁하는 경우의 검사료 및 위탁검사관리료
- Infusion pump(약물자동주입기) 사용료
- 마취통증의학과 전문의 초빙료
- 응급 기본진료료
- 입원진료시 본부율
|
구분
|
본부액
|
||
|
요양급여비용 총액
|
고가의료장비(CT,MRI,PET)
|
식대
|
|
|
일반환자
|
20%
|
외래본부율(30~60%
|
50%
장기기증 = 면제
|
|
만15세미만(신생아제외),
재왕절개분만, 중증화상환자(1년), 등록암환자(5년), 뇌혈관심장질환자(30일동안 의료비),I60~62상병(30일동안의료비, 중증뇌출혈)
|
5%
|
||
|
신생아(28일이내), 자연분만, 장기등 기증자의 장기등적출
|
면제
|
||
|
고위험임산부, 등록희귀난치성질환자
|
10%
|
||
|
선택입원군(요양병원혜택)
|
40%
|
||
- 본인부담상한액
= 전년도 본인부담상한액 X (1+전국소비자물가변동률)
- 입원료 산정지침
입원료 = 의학관리료(40%) + 간호관리료(25%) + 병원관리료 (35%)
(일당으로 산정, 입원일수 양입법(입원일+퇴원일)(입원료는 단입법)
- 산정특례 해당 질환별 특례기간 및 본인부담률
|
구분
|
특례기간
|
진료비본인부담률
|
|
결핵
|
치료시작~종료까지
|
0%
|
|
암
뇌혈관질환
심장질환
중증화상
중증외상
|
5년
최대30일
최대30일, 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일
1년(6개월연장)
최대 30일
|
5%
|
|
중증치매
중증난치질환+희귀질환
|
5년(V810은 매년 60일)
5년(NOS희귀질환 1년)
|
10%
|
- 입원료 체감제
|
건보/의급
|
1~15일
100%
|
16~30일
90%
|
31일이후
85%
|
|
자보/산재
|
1~50일
100%
|
51~150일
90%
|
151일이후
85%
|
|
요양병원
|
1~180일
100%
|
181~360일
95%
|
361일이후
90%
|
- 가정간호 기본방문료 (방문당)
2. 만 1세미만 50% 가산
3. 만1세~6세미만, 만 70세 이상 노인 30%
4. 평일 18시(토13시)~09시 or 공휴일 50%
- '검사료' 산정지침
3. 검사에 사용된 약제 및 재료대(1회용 주사침 및 주사기 포함)는 소정점수에 포함되므로 산정안함, 단, 다음의 경우는 "약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준"에 의하여 별도로 산정함
- 인체에 주입된 약제
- 부하검사 시 사용된 약제
- 안기능검사 시 사용된 필름, 형광물질, 사진현상 및 인화료 등,,
4. 수탁기관으로 위탁하는 경우 10% "위탁검사관리료"로 산정함
- 가산(검사, 주사료, 퇴원환자조제료, 한방 외래, 퇴원환자조제료, 주사료, 처치 및 수술, 캐스트, 마취료)
: 만 1세 미만 50%
만 1세~6세 미만 30%
- 주사분류에 따른 산정지침
|
분류
|
산정지침
|
|
피하(S.C),근육 내 주사(IM)
|
외래 1일 1회, 입원 1일 2회(응급예외)
|
|
정맥 내 일시주사(1일당)(intravenous injection,IV)
|
1일 여러번, 주사해도 1번
|
|
정맥 내 점적주사(continus intravenous injection)
|
1병 또는 포장단위당 정맥내유지침을 사용한 경우 개당 5.42
|
|
수액제 주입로를 통한 주사(IV side injection)
|
외래 1일 1회, 입원 1일 2회
|
|
infusion pemp
|
정밀지속적 점적주입 기기당 27.08점 1일 1회
|
- 정신요법료
2. 1,2년차 전공의가 실시 후 산정할 수 있는 항목(정신과 전문의 지도하에 실시)
- 지지요법 - 가족치료
- 집중요법 - 지속적 수면요법
- 전기충격요법
3. 3년차 이상 전공의가 실시한 경우 산정 가능한 항목
- 심층분석화 요법
- 분석집단정신치료
- 약물이용면담
- 캐스트에 사용되는 재료
- 별도 산정가능 : 석고붕대, 합성캐스트, 외고정용 소모성 치료재료(치료기간 중 1회만), (합성수지 splint, 석고 splint roll), cast hell, 고정용 신축성 붕대의 재료대(실사용 개수 및 규격)
- 별도 산정 불가능 : stockinet, cotton bandage, cast wire, cast removewire 등
- DRF 포괄수가제
|
진료과
|
질병군
|
|
안과
|
수정체(백내장) 수술
|
|
이비인후과
|
편도/아데노이드 절제술(편/양측) : 17세 미만/이상
|
|
외과
|
|
|
산부인과
|
|
- DRG 질병군 번호의 구성
ex) C 0 5 1 0 0 (수정체 소 절개수술, 단안)
- C 0 5 : 질병군 종류(대분류)
- 1 : 소분류
- 0 : 연령구분
- 0 : 합병증 및 동반상병 유무
- 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 요양병원 입원료 구성
요양병원입원료 = 병원관리료 53%+의학관리료 31%+간호관리료 16%
- 요양병원 중환자실 입원료 구성
병원관리료 35%+의학관리료 40%+간호관리료 25%
- 요양병원 평가도구
- 일상생활수행능력(activities of daily living)
- 환자평가표의 ADL측정항목 중 4항목(식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실 사용하기)의 점수를 모두 합하여 산정함
- 완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의 도움 3점, 상당한 도움 4점, 전적인 도움과 행위발생 안함 5점
2. 인지기능검사(K-mmse or MMSE-K)
- 한국판 간이정신상태검사로, 치매선별도구로 사용됨, 환자군 중 인지장애군의 경우 그 결과 0~15에 해당되는 경우에 산정됨
- 산재보험
: 1964년에 도입된 우리나라 최초의 사회보장제도
- 자보
- 대인배상 1. 대인배상 2. 대물배상. 자기신체사고. 무보험자동체에 의해 한 상해. 자기차량손해의 6가지 담보종목과 특별약관으로 구성
= 자동차 사고로 인한 타인의 피해를 보상하는 담보
> 배상책임담보 - 대인배상 1. 대인배상 2. 대물배상
= 자동차 사고로 인한 피보험자의 피해를 보상하는 담보
> 자기신체사고, 무보험자동차에 의한 상해 및 자기차량손해
- 자보 진료수가 청구-심사-지급 업무흐름도
: 진료비청구(의료기관) > 심사(심평원) > 심사결과통보(의료기관, 보험회사)
- 요양급여
- 진찰, 검사
- 약제, 치료재료의 지급
- 처치, 수술 및 그 밖의 치료
- 예방, 재활
- 입원
- 간호
- 이송
- 임신, 출산 진료비
- 하나의 태아 60만원
- 둘이상 태아 100만원
- 요양기관이 아닌 곳에서 출산한 경우 : 25만원
- 건강검진
|
암의 주기
|
검진주기
|
연령기준 등
|
|
간암
|
6개월
|
40세 이상, 간암 발생 고위험군
|
|
대장암
|
1년
|
50세 이상
|
|
위암
유방암
자궁경부암
폐암
|
2년
|
40세 이상
40세 이상
20세 이상
만 54세~74세 이하. 폐암 발생 고위험군
|
영유아검진 : 6세미만(71개월) - 8차
- 희귀 및 중증난치질환자
: 의 경우 본인일부부담률 및 부담액은 요양급여비용 총액의 10%, 만성 신부전증 환자의 경우 특정기호 V001.V003에 한함
- 천자를 치료목적으로 (약물주입 및 지속적인 배액) 실시한 경우에는
: 소정점수의 30%를 가산한다
- 정신건강의학과의 개인 및 집단정신치료
|
상급종병
종병
병원
의원
|
40% ( 6세미만 : 28%)
30% ( 6세미만 : 21%)
20% ( 6세미만 : 14%)
10% ( 6세미만 : 10%)
|
- 오답) 주사료
Q) <2022년 4월 20일 Order : 입원>
가. Sephadine 1A / IM for 3days
나. H/S 1,000cc / IV_q 12 hrs for 2days
다. Gentacin 2A / IV_q 12hrs for 5days
A) 근육주사 3회, 정맥 내 일시주사 3회, 정맥내점적주사 4회, 수액제 주입로를 통한 주사 4회
- 퇴장방지 약제 장려 비용 : 10%
- 차등수가 적용(의원은 제외)
- 75건이하 : 100%
- 76~100건 : 90%
- 101~150건 : 75%
- 151건 초과 : 50%
Q) 오답
<상급종병인 C병원에 내원하여 진료를 받은 환자>
- 환자명 : 박00, 여/18세
- 내원경로 및 일시 : 2021.03.02 외래로 내원
- 내원경위 : 수일 전부터 소화불량 증상 있어서 내원
- 진료과 : 내과
- 진단명 : 급성 위궤양
- 처방 : 위장관 내시경 시행, 근육주사 1회, 약 2일 처방
- 진료비 내역서(상급병원은 진찰료 5,000원이다)
|
구분
|
기본진료, 약제, 특정재료(1)
|
진료행위(2)
|
|
11.소계
|
10.000
|
20.000
|
Q) 환자는 건보로 진료비를 지불하였다. 요양기관의 가산율 산정금액으로 옳은 것은 ?
A) 6,000원
해석) 상급종병은 가산율 30%이므로, 진료행위(2)란의 금액에 30%
Q) 요양급여비용총액은 ?
A) 36,000원
해석) (1)+(2)+가산율 = 요양급여비용총액
Q) 본인일부부담금
A) 23,600원
해석) 진찰료총액 + [(요양급여비용총액 - 진찰료총액)X60%] = 상급종병외래 본인일부부담금