의무기록/정보의 정의 및 용도
- 종이 형태이든 전자의무기록 형태이든 간에 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 병원이 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보를 말한다. 그러므로 환자에게 내려진 진단, 치료 사실 및 그 결과를 입증할 수 있는 완전하고 정확한 내용이 포함되어야 하며 외래환자, 입원환자, 응급환자 등 모든 환자의 기록이 작성되어야 한다
- 환자에게 일관성 있는 계속적인 치료를 제공할 수 있는 근거자료가 된다
- 환자 치료를 담당한 여러 치료자들 사이의 의사 전달 도구가 된다
- 의학연구 및 교육에 필요한 임상자료가 된다
- 법적 문제가 발생했을 경우 증거자료가 되어 병원, 의사 및 환자를 보호한다
- 병원통계를 제공하여 의학연구, 병원행정 및 국가보건행정에 기여한다
- 환자에게 제공된 의료의 질을 검토하고 평가하는 데 기본 자료로 쓰인다
- 진료비 산정의 근거 자료가 된다
의무기록/정보의 이용
개인적 자료
- 환자의 인적 사항이 함께 이용
- 재입원(30일안에)이나 재진료 시에 과거병력을 파악하고 진단과 치료의 방향을 세우는데 참고자료로 이용되는 경우
- 환자, 가족 또는 변호사가 이용하려고 하는 경우, 환자의 동의와 주치의사의 승낙이 반드시 필요하다
비개인적 자료
- 환자의 이름 등 환자식별 개인정보는 제외
의무기록/정보의 가치
환자의 입장에서 의무기록이 주는 가치
1. 일관성 있는 양질의 의료를 제공받을 수 있게 해준다는 것
-반복 검사가 불필요하게 되는 경우도 많다. 환자는 재원기간을 단축시킬 수 있고, 검사비용을 절약
-법적 문제에 관련되었을 떄 의무기록이 참고자료가 되어 환자에게 도움을 주는 것
의무기록이 의사에게 주는 가치
1. 환자에게 양질의 의료를 제공하는 데에 중요한 참고 자료가 된다는 것
-환자의 과거병력을 쉽게, 짧은 시간 내에 파악할 수 있게 되므로 진단과 치료방향을 세우는 데에 크게 도움을 받을 수 있다
-진료에 관련된 법적 문제가 발생하였을 경우에 의무기록은 의사의 진료행위를 입증해주는 증거자료가 되어 의사를 보호해준다
-완전한 내용이 기록되어 있어야 한다
-동일한 질병을 가진 다른 환자를 치료할 때 과거의 증례를 검토함으로써 보다 훌륭한 양질의 의료를 제공할 수 있게 된다
의무기록이 병원에게 주는 가치
1.병원은 의무기록을 검토함으로써 의사들의 진료활동 및 능력을 평가할 수 있다
2.병원 또한 법적 문제에 관련되었을 때 의무기록을 증거자료로 제시함으로써 보호 받게 된다
3.수련병원에서는 전공의사들을 교육시키는 데에 의무기록이 중요한 교육차료로 사용된다
병원행정면의 가치
1.진료비 산정의 근거자료가 되는 것
2.중요한 참고자료로 사용되어 보다 합리적인 병원 경영을 가능하게 해준다
의학연구에 또한 귀중한 가치를 부여한다
1.의학을 연구하는 많은 사람들이 후향적 연구방법을 택하고 있고 이때 실질적이고도 믿을 만한 자료는 이미 그 질병 또는 치료에 관련되었던 환자들의 의무기록
2.의학 연구에 있어서 가장 필수적이고 중요한 임상자료로서의 가치를 갖고 있다