20231102 공부기록-2

• 노인요양보험제도

1. 시행일자 : 2008년 7월 1일

2. 대상

1) 노인 등이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매, 노혈관 질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자

2) 관장 및 보험자 : 보건복지부장관이 관장하며 보험자는 국민건강보험공단

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• 장기요양보험료의 산정

= (건강보험료액-경감 또는 면제비용)X장기요양보험료율(1만분의 1,152)

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• 장기요양기관의 지정

: 소재지를 관할구역으로 하는 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장으로부터 지정을 받아야 함

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• 장기요양 본인부담금

1. 재가급여 : 15%
2. 시설급여 : 20%
3. 본인부담금의 60%을 감경하는 자

- 의료급여수급권자

- 소득, 재산 등이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자

- 천재지변 등 보건복지부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자

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• 장기요양급여의 비급여

1. 식자재료비
2. 상급침실 이용에 따른 추가비용
3. 이, 미용비
4. 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용

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• 자원기준 상대가치점수(RBRVS, resource based relative scale)

: 요양급여에 소요되는 시간과 노력 등 업무량, 인력, 시설, 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 요양급여 가치를 각 항목 간 상대적 점수로 나타낸 것

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• 요양기관 및 보험별 종별 가산율

구분	국민건강보험	의료급여	산재, 공재, 자보
상급종병	30%	22%	45%
종병	25%	18%	37%
병원	20%	15%	21%
의원	15%	11%	15%

• 외래진료 본인부담률

기관종별	소재지역	본부액
상급종병	모든지역	60% / 임산부 40% / 1세미만 20%
종병	동지역 읍,면지역	50% / 임산부 30% / 1세미만 15% 45% / 임산부 30% / 1세미만 15%
병원	동지역 읍,면지역	40% / 임산부 20% / 1세미만 10% 35% / 임산부 20% / 1세미만 10%
의원	65세이상 ​ ​ ​ ​ 65세미만	구간 본부 15,000원이하 1,500원 15,000~2만원이하 10% 2만~2만5천원이하 20% 2만5천 이상 30% 30% / 임산부 10% / 1세미만 5%

• 요양기관 종별 가산율을 적용하지 않는 경우

1. 바이러스 혈청검사(나-46,C4766)
2. 약제비, 치료재료대 등
3. 영상 저장 및 전송시스템(Full FACS)을 이용한 처리비용, C-Arm형 영상증폭장치 이용료
4. 생혈, 교환, 조혈모 세포의 이식준비 : 냉동 처리 및 보관, 기증제대혈제제 비용, 자가수혈 채혈료, 연성신요관경하 요관협착활장술, 연성신요관경하 결석제거술
5. 퇴장방지의약품 사용 장려비
6. 검체검사 위탁에 관한 기준에서 정한 수탁기관으로 위탁하는 경우의 검사료 및 위탁검사관리료
7. Infusion pump(약물자동주입기) 사용료
8. 마취통증의학과 전문의 초빙료
9. 응급 기본진료료

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• 입원진료시 본부율

 

구분	본부액
	요양급여비용 총액	고가의료장비(CT,MRI,PET)	식대
일반환자	20%	외래본부율(30~60%	50% 장기기증 = 면제
만15세미만(신생아제외), 재왕절개분만, 중증화상환자(1년), 등록암환자(5년), 뇌혈관심장질환자(30일동안 의료비),I60~62상병(30일동안의료비, 중증뇌출혈)	5%
신생아(28일이내), 자연분만, 장기등 기증자의 장기등적출	면제
고위험임산부, 등록희귀난치성질환자	10%
선택입원군(요양병원혜택)	40%

• 본인부담상한액

= 전년도 본인부담상한액 X (1+전국소비자물가변동률)

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• 입원료 산정지침

입원료 = 의학관리료(40%) + 간호관리료(25%) + 병원관리료 (35%)

(일당으로 산정, 입원일수 양입법(입원일+퇴원일)(입원료는 단입법)

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• 산정특례 해당 질환별 특례기간 및 본인부담률

구분	특례기간	진료비본인부담률
결핵	치료시작~종료까지	0%
암 뇌혈관질환 심장질환 중증화상 중증외상	5년 최대30일 최대30일, 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일 1년(6개월연장) 최대 30일	5%
중증치매 중증난치질환+희귀질환	5년(V810은 매년 60일) 5년(NOS희귀질환 1년)	10%

• 입원료 체감제

건보/의급	1~15일 100%	16~30일 90%	31일이후 85%
자보/산재	1~50일 100%	51~150일 90%	151일이후 85%
요양병원	1~180일 100%	181~360일 95%	361일이후 90%

• 가정간호 기본방문료 (방문당)

2. 만 1세미만 50% 가산

3. 만1세~6세미만, 만 70세 이상 노인 30%

4. 평일 18시(토13시)~09시 or 공휴일 50%

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• '검사료' 산정지침

3. 검사에 사용된 약제 및 재료대(1회용 주사침 및 주사기 포함)는 소정점수에 포함되므로 산정안함, 단, 다음의 경우는 "약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준"에 의하여 별도로 산정함

- 인체에 주입된 약제

- 부하검사 시 사용된 약제

- 안기능검사 시 사용된 필름, 형광물질, 사진현상 및 인화료 등,,

4. 수탁기관으로 위탁하는 경우 10% "위탁검사관리료"로 산정함

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• 가산(검사, 주사료, 퇴원환자조제료, 한방 외래, 퇴원환자조제료, 주사료, 처치 및 수술, 캐스트, 마취료)

: 만 1세 미만 50%

만 1세~6세 미만 30%

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• 주사분류에 따른 산정지침

분류	산정지침
피하(S.C),근육 내 주사(IM)	외래 1일 1회, 입원 1일 2회(응급예외)
정맥 내 일시주사(1일당)(intravenous injection,IV)	1일 여러번, 주사해도 1번
정맥 내 점적주사(continus intravenous injection)	1병 또는 포장단위당 정맥내유지침을 사용한 경우 개당 5.42
수액제 주입로를 통한 주사(IV side injection)	외래 1일 1회, 입원 1일 2회
infusion pemp	정밀지속적 점적주입 기기당 27.08점 1일 1회

• 정신요법료

2. 1,2년차 전공의가 실시 후 산정할 수 있는 항목(정신과 전문의 지도하에 실시)

- 지지요법 - 가족치료

- 집중요법 - 지속적 수면요법

- 전기충격요법

3. 3년차 이상 전공의가 실시한 경우 산정 가능한 항목

- 심층분석화 요법

- 분석집단정신치료

- 약물이용면담

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• 캐스트에 사용되는 재료

- 별도 산정가능 : 석고붕대, 합성캐스트, 외고정용 소모성 치료재료(치료기간 중 1회만), (합성수지 splint, 석고 splint roll), cast hell, 고정용 신축성 붕대의 재료대(실사용 개수 및 규격)

- 별도 산정 불가능 : stockinet, cotton bandage, cast wire, cast removewire 등

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• DRF 포괄수가제

 

진료과	질병군
안과	수정체(백내장) 수술
이비인후과	편도/아데노이드 절제술(편/양측) : 17세 미만/이상
외과	치질/치핵 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) : 단/양측, 연령, 복강경 유/무 충수절제술(맹장수술) : 복잡한 주진단(유/무), 복강경 유/무
산부인과	자궁 및 자궁부속기(난소,난관) 수술(악성종양 제외) : 복강경 유/무 제왕절개 분만 : 단태아/다태아

• DRG 질병군 번호의 구성

ex) C 0 5 1 0 0 (수정체 소 절개수술, 단안)

1. C 0 5 : 질병군 종류(대분류)
2. 1 : 소분류
3. 0 : 연령구분
4. 0 : 합병증 및 동반상병 유무

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• 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 요양병원 입원료 구성

요양병원입원료 = 병원관리료 53%+의학관리료 31%+간호관리료 16%

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• 요양병원 중환자실 입원료 구성

병원관리료 35%+의학관리료 40%+간호관리료 25%

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• 요양병원 평가도구

1. 일상생활수행능력(activities of daily living)

- 환자평가표의 ADL측정항목 중 4항목(식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실 사용하기)의 점수를 모두 합하여 산정함

- 완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의 도움 3점, 상당한 도움 4점, 전적인 도움과 행위발생 안함 5점

2. 인지기능검사(K-mmse or MMSE-K)

- 한국판 간이정신상태검사로, 치매선별도구로 사용됨, 환자군 중 인지장애군의 경우 그 결과 0~15에 해당되는 경우에 산정됨

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• 산재보험

: 1964년에 도입된 우리나라 최초의 사회보장제도

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• 자보

- 대인배상 1. 대인배상 2. 대물배상. 자기신체사고. 무보험자동체에 의해 한 상해. 자기차량손해의 6가지 담보종목과 특별약관으로 구성

= 자동차 사고로 인한 타인의 피해를 보상하는 담보

> 배상책임담보 - 대인배상 1. 대인배상 2. 대물배상

= 자동차 사고로 인한 피보험자의 피해를 보상하는 담보

> 자기신체사고, 무보험자동차에 의한 상해 및 자기차량손해

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• 자보 진료수가 청구-심사-지급 업무흐름도

: 진료비청구(의료기관) > 심사(심평원) > 심사결과통보(의료기관, 보험회사)

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• 요양급여

1. 진찰, 검사
2. 약제, 치료재료의 지급
3. 처치, 수술 및 그 밖의 치료
4. 예방, 재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송

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• 임신, 출산 진료비

- 하나의 태아 60만원

- 둘이상 태아 100만원

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• 요양기관이 아닌 곳에서 출산한 경우 : 25만원

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• 건강검진

암의 주기	검진주기	연령기준 등
간암	6개월	40세 이상, 간암 발생 고위험군
대장암	1년	50세 이상
위암 유방암 자궁경부암 폐암	2년	40세 이상 40세 이상 20세 이상 만 54세~74세 이하. 폐암 발생 고위험군

영유아검진 : 6세미만(71개월) - 8차

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• 희귀 및 중증난치질환자

: 의 경우 본인일부부담률 및 부담액은 요양급여비용 총액의 10%, 만성 신부전증 환자의 경우 특정기호 V001.V003에 한함

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• 천자를 치료목적으로 (약물주입 및 지속적인 배액) 실시한 경우에는

: 소정점수의 30%를 가산한다

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• 정신건강의학과의 개인 및 집단정신치료

상급종병 종병 병원 의원

40% ( 6세미만 : 28%) 30% ( 6세미만 : 21%) 20% ( 6세미만 : 14%) 10% ( 6세미만 : 10%)

• 오답) 주사료

Q) <2022년 4월 20일 Order : 입원>

가. Sephadine 1A / IM for 3days

나. H/S 1,000cc / IV_q 12 hrs for 2days

다. Gentacin 2A / IV_q 12hrs for 5days

A) 근육주사 3회, 정맥 내 일시주사 3회, 정맥내점적주사 4회, 수액제 주입로를 통한 주사 4회

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• 퇴장방지 약제 장려 비용 : 10%

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• 차등수가 적용(의원은 제외)

- 75건이하 : 100%

- 76~100건 : 90%

- 101~150건 : 75%

- 151건 초과 : 50%

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Q) 오답

<상급종병인 C병원에 내원하여 진료를 받은 환자>

• 환자명 : 박00, 여/18세
• 내원경로 및 일시 : 2021.03.02 외래로 내원
• 내원경위 : 수일 전부터 소화불량 증상 있어서 내원
• 진료과 : 내과
• 진단명 : 급성 위궤양
• 처방 : 위장관 내시경 시행, 근육주사 1회, 약 2일 처방
• 진료비 내역서(상급병원은 진찰료 5,000원이다)

구분	기본진료, 약제, 특정재료(1)	진료행위(2)
11.소계	10.000	20.000

Q) 환자는 건보로 진료비를 지불하였다. 요양기관의 가산율 산정금액으로 옳은 것은 ?

A) 6,000원

해석) 상급종병은 가산율 30%이므로, 진료행위(2)란의 금액에 30%

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Q) 요양급여비용총액은 ?

A) 36,000원

해석) (1)+(2)+가산율 = 요양급여비용총액

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Q) 본인일부부담금

A) 23,600원

해석) 진찰료총액 + [(요양급여비용총액 - 진찰료총액)X60%] = 상급종병외래 본인일부부담금